Contactformulier/Bestelformulier Duchenne Bidon

Door onderstaand formulier in te vullen kunt u een MTB4Duchenne Buff® bestellen. In het vakje Opmerkingen kunt u aangeven hoeveel Buff® u wenst. De MTB4Duchenne Buff® kosten €14,95 per Buff® (excl. verzendkosten van €2,00 indien u toestemming geeft de verpakking dubbel te vouwen.) De voorkeur geniet om de Buff® af te halen zonder verzendkosten.
Na het verzenden van de bestelling krijg u zo spoedig mogelijk een email met de betaalgegevens hierin.
Onderwerp:
 
De heer  Mevrouw
Naam:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Opmerking/bestelling: